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初診/再診
初診
再診
再診の場合:診察券番号
※分かればご記入ください。
どうなさいましたか?
※当てはまるところに全てチェックをいれてください。
歯が痛い
歯並びをよくしたい
虫歯がある
歯を白くしたい
歯肉が腫れた
インプラント治療を受けたい
詰め物が取れた
検診をしたい
入れ歯をいれたい
口臭が気になる
その他(
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来院希望日時
※第三希望まで必須です。
本日より2日以内の診療をご希望の方は、お電話にてご予約ください。
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